Wajong-uitkering gestopt

Uitslag vermoeidheid poli lelystad:

geachte collega,
op 28-11-2011 is mijnheer voor een intake op de vermoeidheidpoli geweest en
op 12-12-2011 voor een herhaalconsult.
voorgeschiedenis
vermoeidheid, duizeligheid en oorsuizen/tinnitus;
tekenbeet 2007 (bloedonderzoek negatief);
vaak hersenschudding.
operaties:
1998: kaakoperatie;
2004: oog hoornvlies.
anamnese
mede op basis van vragenlijsten en anamnese d.d. 28-11-2011.
hoofdklacht:
moeheid.
andere klachten:
misselijkheid, licht spierpijn, obstipatie, soms oorsuizen.
speciële anamnese:
de huidige klachten bestaan eigenlijk sinds 1995. de voornaamste klacht betreft ernstige,
invaliderende vermoeidheid (langer dan drie maanden) die niet overgaat door bedrust, vakantie
etc., zodat mijnheer minder dan de helft kan vergeleken met de periode voor zijn klachten. de overige klachten geven een complex beeld, waarvan de belangrijkste zijn:
vermoeidheid na inspanning, niet-herstellende slaap, aandachtstoornissen en
geheugenproblemen.
patiënt blijft nu in de ziektewet vanwege vermoeidheidsklachten.
extra onderzoek:
2010 analyse bij de internist (geen pathologie gevonden);
2011 november uitgebreide bloedonderzoek, geen afwijkingen.
tractus anamnese:
• tractus circulatorius: geen bijzonderheden;
• tractus pulmonalis: kortademig bij inspanning;
• tractus digestivus: obstipatie;
• tractus urogenitalis: vaak plassen;
• tractus endocrinus: geen bijzonderheden;
• tractus locomotorius: geen bijzonderheden.
medicatie:
ooggel vidisic: oog druppel.
allergieën en overgevoeligheid:
bepaalde geuren.
intoxicaties:
alcohol: soms.
vragenlijsten:
de uitslagen van de gevalideerde vragenlijsten zijn:
1. checklist individuele spankracht (cis20, vercoulen e.a.)
ernst van de vermoeidheid: 40, op een schaal van 8 – 56 betekent dit zeer ernstige
vermoeidheid.
concentratie: 22;
motivatie: 19;
lichamelijke activiteit: 14.
2. gezondheidstoestand vragenlijst (sf36-health survey update)
fysiek functioneren: 65,0, op een schaal van 0 – 100 betekent dit aanzienlijke beperking.
rolbeperking (fysiek): 0,0;
rolbeperking (emotioneel): 66,7;
vitaliteit: 48,8;
mentale gezondheid: 50,0;
sociaal functioneren: 62,5;
lichamelijke pijn: 70,0;
algemene gezondheidsbeleving: 33,3.
3. 4-dimensinale vragenlijst van terluin
distress: 3 van max.32, afkappunt is 11;
depressie: 2 van max.12, afkappunt is 4;
angst: 0 van max. 24, afkappunt is 6;
somatisatie: 8 van max. 32;
deze score laat geen stress-, depressie - of angstbeeld zien.belastbaarheidscan:
ecg - differentieel elektrocardiogram geeft inzicht in de huidige status van het energiesysteem
in hart en spieren: deze toont geen afwijkingen.
hrv - hartslagvariabiliteit is gebaseerd op de meting van de tijd tussen twee opeenvolgende
hartslagen. met deze meting wordt een beeld verkregen van het autonome zenuwstelsel: deze
toont geen afwijkingen.
belastbaarheidscan: voldoende functionele reserve, cardiaal systeem is niet klaar voor
activiteiten van hoog volume of intensiteit. bevredigende adaptatie aan stress.
spirometrie:
fev1 4,77 l, 99%; longleeftijd 34 jaar.
lichamelijk onderzoek:
leeftijd conform kalenderleeftijd (35). lengte: 192 cm, gewicht: 98 kg (bmi 26,58 =
overgewicht). bloeddruk: 122 / 81, pols 79 per minuut, regulair equaal. niet zieke man, hoofd:
geen pathologische lymfeklieren, hart: rustige ritme, geen souffels, pulmonaal: vag over
longvelden, geen bijgeluiden, buik: geen drukpijn, normale peristaltiek.
bespreking:
mijnheer is een 35 jarige man. er is sinds 1995 sprake van vermoeidheid en een
complex beeld van secundaire klachten.
eén van de eerste behandelpunten is de slaap.
in eerste instantie wil ik de slaap ‘uitrustender’ maken met een eigen slaap-klok-stof:
melatonine. het kan dan zijn dat de slaapstoornis verder geëvalueerd moet worden in een
slaapcentrum dat in vermoeidheid is gespecialiseerd.
mijn plan is om de algehele conditie geleidelijk te verhogen. het is pas over een maand of drie
zinvol de behandeling te evalueren via de coach (coach@xxxx.
conclusie
mijnheer voldoet aan de criteria van holmes en fukuda zodat er dan formeel
gesproken mag worden over cv waarschijnlijk bij autisme.
op basis van bovenvermelde medische problemen kan de diagnose me/cvs niet gesteld
worden.
beleid
vooruitlopend op onderzoeksresultaten wordt gestart met behandeling. aan de hand van deze
resultaten kan het beleid worden bijgesteld.
met directe ingang:
medicatie:
• melatonine 5 mg, 30 stuks.
½ tablet voor het slapen.
• recovery power (b12 smelttabletten),64 of 176 stuks.
gecombineerd met vitamine b balans + multivitamine.
multidisciplinaire behandeling:
wij stellen een multidisciplinaire behandeling voor van 12 maanden, die grofweg bestaat uit:
• internist is behandelend arts, doet de medicatie;
• ergotherapeut voor het managen van activiteiten;• oefentherapeut leert patiënt ontspannen in het dagelijks leven;
• fysiotherapeut voor het zoeken naar balans in bewegen, zonder over grenzen te gaan;
• diëtist kijkt naar voeding;
• psycholoog voor het leren omgaan met chronische ziekte;
• coach begeleidt patiënt door het traject, treedt op als contactpersoon;
• cardioloog doet onderzoek naar hartfunctie.
daarvoor zijn twee opties, mijnheer doet dat in ons centrum in lelystad of
zoetermeer, of wij begeleiden de behandeling in zijn omgeving.
mijnheer kan de multidisciplinaire behandeling starten, zonder dat het nodig is de
uitslagen van eventuele vervolgonderzoeken af te wachten. de afspraken voor de eerste serie
behandelafspraken worden over enige weken gemaakt, om de start van de medicatie te kunnen
volgen.
datum en soort vervolgactie:
als er vervolgafspraken gepland moeten worden, dan wordt hiertoe vanzelf door onze afdeling
planning contact met de patiënt opgenomen. over onze multidisciplinaire behandeling ontvangt
mijnheer na enige weken per e-mail bericht. als mijnheer eerder wil starten,
meldt hij dat via coach@xxx
hoogachtend,
internist
vermoeidheidcentrum nederland b.v.